Le indicazioni per il trapianto di fegato per il carcinoma epatocellulare si stanno evolvendo e i cosiddetti criteri estesi rimangono dibattuti.
Le terapie locoregionali sono in grado di ridurre la stadiazione del carcinoma epatocellulare da oltre i criteri di Milano a entro i criteri di Milano.
È stata studiata l'efficacia del trapianto di fegato dopo il successo del downstaging del carcinoma epatocellulare.
È stato condotto uno studio in aperto, multicentrico, randomizzato e controllato progettato in due fasi, 2b e 3, presso nove Centri italiani di assistenza terziaria e di trapianto ( studio XXL ).
Sono stati reclutati pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con carcinoma epatocellulare oltre i criteri di Milano, assenza di invasione macrovascolare o diffusione extraepatica, sopravvivenza post-trapianto a 5 anni stimata almeno del 50% e buona funzionalità epatica ( Child-Pugh A-B7 ) e sono stati sottoposti a downstaging del tumore con terapie locoregionali, chirurgiche o sistemiche.
Dopo un periodo di osservazione di 3 mesi, durante il quale era consentito Sorafenib, i pazienti con risposte parziali o complete secondo i criteri RECIST modificati di valutazione della risposta nei tumori solidi sono stati assegnati in modo casuale a trapianto di fegato o terapie diverse dal trapianto ( gruppo controllo ), stratificando per Centro e compliance al trattamento con Sorafenib.
Il trapianto di fegato è stato eseguito con organi interi o divisi prelevati da donatori cerebralmente morti.
Il gruppo di controllo ha ricevuto sequenze di trattamento locoregionale e sistemico al momento della dimostrata progressione del tumore.
Gli esiti primari erano la sopravvivenza libera da eventi tumorali a 5 anni per la fase 2b e la sopravvivenza globale per la fase 3.
Le analisi erano per intention to treat ( ITT ).
La politica di assegnazione degli organi è cambiata nel corso dello studio e ha limitato l’arruolamento dei pazienti a 4 anni.
Tra marzo 2011 e marzo 2015 sono stati arruolati 74 pazienti.
La durata mediana del downstaging è stata di 6 mesi.
29 pazienti hanno abbandonato prima della randomizzazione e 45 sono stati assegnati in modo casuale: 23 al gruppo trapianto e 22 al gruppo controllo.
Al cutoff dei dati nel luglio 2019 il follow-up mediano era di 71 mesi.
La sopravvivenza libera da eventi tumorali a 5 anni è stata del 76.8% nel gruppo trapianto rispetto al 18.3% nel gruppo controllo ( hazard ratio, HR=0.20, P=0.003 ).
La sopravvivenza globale a 5 anni è stata del 77.5% nel gruppo trapianto rispetto al 31.2% nel gruppo controllo ( HR=0.32, P=0.035 ).
Gli eventi avversi gravi di grado 3-4 registrati più comuni sono stati la recidiva del virus dell'epatite C ( 3 su 23 pazienti, 13% ) e il rigetto acuto del trapianto ( 2, 9% ) nel gruppo trapianto e la sindrome post-embolizzazione ( 2 su 22 pazienti, 9% ) nel gruppo controllo.
Decessi correlati al trattamento si sono verificati in 4 pazienti: 2 su 23 ( 8% ) nel gruppo trapianto ( infarto miocardico e insufficienza multiorgano ) rispetto a 2 su 22 pazienti ( 9% ) nel gruppo controllo ( scompenso epatico ).
Sebbene i risultati debbano essere interpretati con cautela a causa della chiusura anticipata dello studio, dopo un downstaging efficace e prolungato dei carcinomi epatocellulari idonei oltre i criteri di Milano, il trapianto di fegato ha migliorato la sopravvivenza libera da eventi tumorali e la sopravvivenza globale rispetto alle terapie diverse dal trapianto.
La risposta del tumore post-downstaging potrebbe contribuire all'espansione dei criteri di trapianto per il carcinoma epatocellulare. ( Xagena2020 )
Mazzaferro V et al, Lancet Oncology 2020; 21: 947-956
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